■お申込み内容

お申し込みタイプ（必須）

三春町内の方限定

ウォーターサーバー選択（必須）

アクアスリムアクアスリムSアクアファブ ホワイトアクアファブ ブラックその他
※お支払いはクレジットカードのみとなります。

ウォーターボトル選択（必須）

12L7L

プラン選択（必須）

2年割プラン子育てアクアプラン

2年割プラン	2年毎のお申込み・自動更新で料金が割り引かれるお得なプランです。
子育てアクアプラン	妊産婦から6歳未満の未就学のお子様がいるご家庭は毎月550円(税込)引き！

■お客様情報

個人/法人（必須）

個人法人

お名前（必須）

お名前（フリガナ）（必須）

郵便番号（必須）

住所（町名まで）（必須）

住所（丁目・番地）（必須）

建物名等

メールアドレス（必須）

連絡のつく電話番号（必須）

ご希望の連絡方法（必須）

電話メール
ご希望の時間帯：いつでも午前午後夕方以降

どこでアクアクララをお知りになりましたか？（必須）

店舗テレビCM雑誌チラシ看板口コミWEBその他
詳細（任意）

■アンケート

差し支えなければ以下のアンケートにご協力ください。

性別

無回答男性女性

未既婚

無回答未婚既婚

生年月日

－大正11 (1922)大正12 (1923)大正13 (1924)大正14 (1925)昭和01 (1926)昭和02 (1927)昭和03 (1928)昭和04 (1929)昭和05 (1930)昭和06 (1931)昭和07 (1932)昭和08 (1933)昭和09 (1934)昭和10 (1935)昭和11 (1936)昭和12 (1937)昭和13 (1938)昭和14 (1939)昭和15 (1940)昭和16 (1941)昭和17 (1942)昭和18 (1943)昭和19 (1944)昭和20 (1945)昭和21 (1946)昭和22 (1947)昭和23 (1948)昭和24 (1949)昭和25 (1950)昭和26 (1951)昭和27 (1952)昭和28 (1953)昭和29 (1954)昭和30 (1955)昭和31 (1956)昭和32 (1957)昭和33 (1958)昭和34 (1959)昭和35 (1960)昭和36 (1961)昭和37 (1962)昭和38 (1963)昭和39 (1964)昭和40 (1965)昭和41 (1966)昭和42 (1967)昭和43 (1968)昭和44 (1969)昭和45 (1970)昭和46 (1971)昭和47 (1972)昭和48 (1973)昭和49 (1974)昭和50 (1975)昭和51 (1976)昭和52 (1977)昭和53 (1978)昭和54 (1979)昭和55 (1980)昭和56 (1981)昭和57 (1982)昭和58 (1983)昭和59 (1984)昭和60 (1985)昭和61 (1986)昭和62 (1987)昭和63 (1988)平成01 (1989)平成02 (1990)平成03 (1991)平成04 (1992)平成05 (1993)平成06 (1994)平成07 (1995)平成08 (1996)平成09 (1997)平成10 (1998)平成11 (1999)平成12 (2000)平成13 (2001)平成14 (2002)平成15 (2003)平成16 (2004)平成17 (2005)平成18 (2006)平成19 (2007)平成20 (2008)平成21 (2009)平成22 (2010)平成23 (2011)平成24 (2012)平成25 (2013)平成26 (2014)平成27 (2015)平成28 (2016) 年 －123456789101112 月 －12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

職業

無回答会社員公務員自営業パート・アルバイト専業主婦無職その他

ご利用形態

無回答一人暮らし夫婦のみ親（兄弟）と同居親と子供と同居夫婦（配偶者）と子供と同居事務所（従業員10人以下）事務所（従業員11人以上）店舗医院その他

ご利用人数

人　(お子様の人数 人)

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申込規約 必ず内容をご確認ください

●無料お試しプランは設置から3か月間無料でご利用いただけます。
●3か月経過後、ご希望のプランで継続してご利用いただけます。詳しくはスタッフがご説明いたします。入会特典適用内容については販売店へお問合せ下さい。
●3か月でご利用を停止することも可能です。その際の解約料や引き上げ料は一切ございません。