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12L7L

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2年割プラン通常プラン子育てアクアプラン

2年割プラン	2年毎のお申込み・自動更新で料金が割り引かれるお得なプランです。
通常プラン	1年契約の基本的なプランです。
子育てアクアプラン	妊産婦から6歳未満の未就学のお子様がいるご家庭は毎月550円(税込)引き！

料金・特典内容

あんしんサポート料 1,430円/月(税込)	お水料金 1,404円/本(税込・宅配料込)	申込み特典内容 サンキューセット
初回は設置月のあんしんサポート料無料！12Lボトル2本ついて999円(税込)でお届けします。 子育てアクアプラン適用中は、合計金額より毎月550円(税込)引きとなります。
※サンキューセットはアクアクララを初めてお申込みされる方限定の特典です。過去にご利用なられていた方は適用いたしかねます。 ※お水の注文は1回の配達につき、12Lの場合は2本から7Lの場合は3本からお願いしております。月のノルマはございません。 ※子育てアクアプランは。プラン適用の翌月からとなります。

かなもらプレゼント（必須）

ソーダストリーム　ジェネシス v2Amazonギフト券

ソーダストリーム　ジェネシス v2	簡単に炭酸水が作れる優れもの。ドリンク、フード、デザートまで自由自在にアレンジ
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アクアクララ光

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■アンケート

差し支えなければ以下のアンケートにご協力ください。

性別

無回答男性女性

未既婚

無回答未婚既婚

生年月日

－大正11 (1922)大正12 (1923)大正13 (1924)大正14 (1925)昭和01 (1926)昭和02 (1927)昭和03 (1928)昭和04 (1929)昭和05 (1930)昭和06 (1931)昭和07 (1932)昭和08 (1933)昭和09 (1934)昭和10 (1935)昭和11 (1936)昭和12 (1937)昭和13 (1938)昭和14 (1939)昭和15 (1940)昭和16 (1941)昭和17 (1942)昭和18 (1943)昭和19 (1944)昭和20 (1945)昭和21 (1946)昭和22 (1947)昭和23 (1948)昭和24 (1949)昭和25 (1950)昭和26 (1951)昭和27 (1952)昭和28 (1953)昭和29 (1954)昭和30 (1955)昭和31 (1956)昭和32 (1957)昭和33 (1958)昭和34 (1959)昭和35 (1960)昭和36 (1961)昭和37 (1962)昭和38 (1963)昭和39 (1964)昭和40 (1965)昭和41 (1966)昭和42 (1967)昭和43 (1968)昭和44 (1969)昭和45 (1970)昭和46 (1971)昭和47 (1972)昭和48 (1973)昭和49 (1974)昭和50 (1975)昭和51 (1976)昭和52 (1977)昭和53 (1978)昭和54 (1979)昭和55 (1980)昭和56 (1981)昭和57 (1982)昭和58 (1983)昭和59 (1984)昭和60 (1985)昭和61 (1986)昭和62 (1987)昭和63 (1988)平成01 (1989)平成02 (1990)平成03 (1991)平成04 (1992)平成05 (1993)平成06 (1994)平成07 (1995)平成08 (1996)平成09 (1997)平成10 (1998)平成11 (1999)平成12 (2000)平成13 (2001)平成14 (2002)平成15 (2003)平成16 (2004)平成17 (2005)平成18 (2006)平成19 (2007)平成20 (2008)平成21 (2009)平成22 (2010)平成23 (2011)平成24 (2012)平成25 (2013)平成26 (2014)平成27 (2015)平成28 (2016) 年 －123456789101112 月 －12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

職業

無回答会社員公務員自営業パート・アルバイト専業主婦無職その他

ご利用形態

無回答一人暮らし夫婦のみ親（兄弟）と同居親と子供と同居夫婦（配偶者）と子供と同居事務所（従業員10人以下）事務所（従業員11人以上）店舗医院その他

ご利用人数

人　(お子様の人数 人)

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